درمان دررفتگی مکرر کشکک
در رفتگی کشکک معمولا به علت ضربه مستقیم به این استخوان ایجاد میشود. این در رفتگی معمولا وقتی ایجاد میشود که زانو در حالت خم شده قرار گرفته است. بر اثر ضربه معمولا کشکک به طرف خارج در میرود. در بسیاری موارد در رفتگی کشکک قبل از مراجعه بیمار به پزشک خودبخود جا میفتد.
تعاریف
استخوان کشکک در وضعیت آناتومیک خود در جلوی زانو با پایین ترین قسمت استخوان ران (کندیل های استخوان ران) مفصل میشود. در رفتگی کشکک وضعیتی است که در آن استخوان کشکک ار محل اصلی خود در جلوی کندیل های استخوان ران جابجا میشود.
نیمه دررفتگی وضعیتی است که در آن کشکک در محل اصلی خود منحرف شده ولی فورا به جای خود برمیگردد. در دررفتگی برگشتن کشکک به محل آناتومیک خود بصورت یک حرکت مستقل و جداگانه و معمولا با راست و مستقیم کردن زانو ایجاد میشود. این جاافتادن میتواند چند ثانیه و یا حتی چند ساعت بعد از دررفتگی باشد.
دررفتگی مکرر کشکک Recurrent dislocation of patella به وضعیتی میگویند که در آن استخوان کشکک بیش از یک بار در برود. این بیماری در دختران شایعتر از پسران است.
در رفتگی کشکک با در رفتگی زانو متفاوت است. دررفتگی زانو یک آسیب بسیار بزرگتر از در رفتگی کشکک بوده و در آن ارتباط آناتومیک استخوان درشت نی و ران به هم میخورد.
وقتی یک بار استخوان کشکک در میرود احتمال دررفتگی های بعدی آن بالا و حدود ۵۰ درصد است. دو بار در رفتن استخوان کشکک احتمال دررفتگی بعدی را به ۸۰-۷۰ درصد افزایش میدهد.
آناتومی کاربردی
استخوان کشکک در جلوی زانو قرار دارد. در پشت این استخوان پایین ترین قسمت استخوان ران آن را حمایت میکند. پس کشکک با استخوان ران مفصل میشود. سطح پشتی کشکک پوشیده از غضروف است. سطج جلویی قسمت پایینی استخوان ران هم پوشیده از غضروف بوده و ایندو با هم تماس داشته و مفصلی را به نام مفصل پاتلوفمورال Patellofemoral میسازند.
سطح جلویی قسمت پایینی استخوان ران به شکل یک شیار پهن است که استخوان کشکک میتواند در آن به راحتی به طرف بالا و پایین حرکت کند. تا وقتی کشکک در این شیار است کارکرد مناسبی داشته و شما میتوانید به راحتی راه رفته، بدوید، بنشینید، بایستید و زانویتان را حرکت دهید. مشکل از زمانی آغاز میشود که کشکک از این شیار خارج میشود.
علائم در رفتگی استخوان کشکک چیست
در این بیماران وقتی به زانو نگاه میکنیم استخوان کشکک را در جای اصلی خود در جلوی زانو نمیبینیم. کشکک در این بیماران به سمت بیرون جابجا شده است.
ممکن است زانو متورم شده و در آن خون جمع شده باشد. کناره داخلی زانو حساس بوده و لمس آن ممکن است دردناک باشد. بیمار نمیتواند زانوی خود را حرکت دهد و در برابر هر گونه اقدام پزشک برای حرکت دادن زانو هم مقاومت میکند.
درمان در رفتگی کشکک چیست
برای جااندازی پزشک معالج به قسمت خارجی کشکک فشار آورده و آنرا به سمت داخل هل میدهد. جااندازی معمولا نیازی به بیهوشی یا بیحسی ندارد.
پس از جااندازی درد بیمار از بین رفته و وی میتواند زانو را خم و راست کند. بعد از جااندازی، زانو به توسط گچ بلند اندام تحتانی بمدت یک ماه بیحرکت میشود.
در این مدت بیمار باید مرتبا انقباضات ایزومتریک عضله چهارسر را انجام دهد تا این عضله دچار ضعف نشود. پس از خروج گچ انجام نرمش ها برای بدست آوردن دامنه حرکتی زانو و تقویت عضلات انجام میشود.
در بعضی بیماران ممکن است در رفتگی کشکک بعدا عود کند. این بیماران ممکن است بار ها بدنبال ضربات خفیف به زانو دچار دررفتگی مکرر شوند. این وضعیت معمولا به علت شل بودن بافت های نگهدارنده کشکک ایجاد شده و نیاز به عمل جراحی دارد.
علت در رفتگی مکرر کشکک چیست
مهمترین علت دررفتگی مکرر کشکک ناپایداری آن است.
وقتی عضله چهارسر که به کشکک متصل است منقبض میشود کشکک را در شیاری که بستر آن است و در آن قرار گرفته به بالا میکشد. با بالا آمدن کشکک زانو هم به حالت مستقیم قرار میگیرد.
بعضی از عوامل میتوانند شرایطی را ایجاد کنند که کشکک در حین حرکت در شیار خود به راحتی به طرفین هم حرکت کرده و احتمالا دچار دررفتگی شود. مهمترین این عوامل عبارتند از
- در بعضی افراد این شیار از عمق کافی برخوردار نیست و کشکک ممکن است به راحتی به چپ یا راست بلغزد و از جای خود خارج شود.
- کم بودن ارتفاع کندیل خارجی استخوان ران
- والگوس زانو یا ژنو واروم یا زانوی پرانتزی – به این معنی که ساق نسبت به ران از خط محوری وسط بدن دور شده باشد
- بلند بودن تاندون کشکک و بالا قرار گرفتن استخوان کشکک در شیار زیر خود
- چرخش غیر طبیعی استخوان درشت نی به طرف خارج
- اتصال غیر طبیعی تاندون کشکک به توبرکل تیبیا
- کوچک بودن استخوان کشکک
- بالا قرار گرفتن استخوان کشکک در جلوی زانو
- عدم تعادل در عضلات چهارسر ران
- شلی کلی رباط های بدن
وقتی کشکک برای اولین بار در میرود بافت پرده مانندی که در سمت داخل کشکک قرار داشته و واستوس مدیالس را از سمت داخل به کشکک متصل میکند (رتیناکولوم داخلی) پاره میشود.
بعد از جااندازی کشکک این بافت خودبخود ترمیم میشود ولی معمولا این ترمیم ناقص بوده و رتیناکولوم شل باقی میماند. این شلی موجب میشود در آینده کشکک ناپایدار شده و با نیروهای کمتری هم دچار دررفتگی مکرر شود.
با هر بار دررفتگی کشکک غضروف آن صدمه دیده و این روند در دراز مدت میتواند موجب استئوآرتریت یا ساییدگی مفصل بین کشکک و ران یا مفصل پاتلوفمورال شود.
علائم دررفتگی مکرر کشکک چیست
در بیماران با دررفتگی مکرر کشکک ممکن است سمت داخلی کشکک در لمس و فشار، دردناک باشد. وقتی پزشک با دست سعی میکند استخوان کشکک را به سمت خارج هل دهد بیمار احساس میکند کشکک در حال دررفتن است و مانع از ادامه معاینه پزشک میشود.
این را تست وحشت Apprehension test میگویند. در رادیوگرافی جابجایی استخوان کشکک در شیار پایین استخوان ران دیده میشود.
درمان دررفتگی مکرر کشکک
اولین قدم در درمان این بیماری درمان غیر جراحی است و اساس این درمان تقویت عضلات چهارسر ران بخصوص قسمتی از آن است که در بالا و سمت داخل کشکک قرار داشته و به آن Vastus medialis obliqus یا VMO میگویند.
نرمش های کششی ساختمان های خارج زانو هم قسمتی از این درمان هستند. در صورتیکه اقدامات فوق موثر نبودند ممکن است نیاز به عمل جراحی وجود داشته باشد. انواع متفاوتی از اعمال جراحی برای درمان دررفتگی مکرر کشکک انجام میشود. بسته به وضعیت بیمار پزشک جراح بهترین نوع درمان را برای وی انتخاب میکند.
رایج ترین این درمان های جراحی دررفتگی مکرر کشکک عبارتند از :
- ایجاد شکاف هایی در بافت های سمت بیرونی کشکک تا این بافت ها شل تر شده و کمتر کشکک را به سمت خارج یعنی سمت دررفتگی بکشند
- تقویت بافت های سمت داخلی کشکک با جابجا کردن تاندون های همسترینگ
- پایین کشیدن استخوان کشکک با استئوتومی و جابجا کردن توبروزیته تیبیا به سمت پایین
- به سمت داخل متمایل کردن کشکک با استئوتومی و جابجا کردن توبروزیته تیبیا به سمت داخل
در رفتگی مادرزادی استخوان کشکک
در دررفتگی مادرزادی کشکک، این استخوان در موقع تولد در قسمت خارجی زانو قرار گرفته و معمولا کوچکتر از حالت عادی است. در حالت شدید، مفصل زانوی بچه در حالت خمیده قرار داشته و به راحتی صاف نمیشود. درمان این بیماری معمولا عمل جراحی است که در آن استخوان کشکک و عضله چهارسر به سمت داخل کشیده میشود.
دررفتگی عادتی کشکک
در این بیماری هر وقت بیمار زانوی خود را خم میکند کشکک در میرود و با صاف و مستقیم کردن زانو کشکک مجددا به سر جای خود برمیگردد.
علائم ناپایداری کشکک چیست
گفتیم مهمترین علت دررفتگی مکرر کشکک ناپاداری آن است. ناپایداری کشکک در دختران بیشتر از پسران دیده میشود. در این بیماری کشکک به راحتی به یک طرف جابجا میشود. در حین راه رفتن زانو میگیرد. جلوی زانو دردناک است و این درد با فعالیت بیشتر میشود.
نشستن دردناک است. زانو خشکی دارد. زانو در حین حرکت صدا میدهد و گاهی متورم میشود. در رادیوگرافی ممکن است بالا بودن کشکک و یا کم بودن ارتفاع کندیل خارجی ران دیده شود.
در رادیوگرافی خاصی که از زانو به عمل میاید و به آن نمای کشکک Patellar view میگویند ممکن است انحراف کشک به یک سمت دیده شود.
تشخیص ناپایداری کشکک
با معاینه و استفاده از رادیوگرافی ساده و سی تی اسکن امکانپذیر است. در حین معاینه وقتی پزشک میخواهد با انگشت کشکک را به سمت خارج هل بدهد بیمار از دررفتگی کشکک میترسد و مانع این معاینه میشود. به این معاینه تست وحشت Apprehension test میگویند.
درمان ناپایداری کشکک
اگر کشکک از جای خود خارج شده است پزشک ارتوپد سعی در جااندازی آن میکند. مکن است کشکک جابجا شده بطور خودبخودی جا بیفتد. در حین این جابجا شدن، ممکن است غضروف و یا حتی استخوان سطح مفصلی بین کشکک و ران آسیب دیده و ایجاد درد کند.
ناپایداری کشکک اگر کم باشد درمان آن غیر جراحی است. با استفاده از نرمش های خاص و تقویت عضلات چهارسر سعی میشود پایداری کشکک در شیارش بیشتر شود. گاهی ار بریس های خاصی برای کمک به پایداری کشکک در محل خود استفاده میشود.
اگر این ناپایداری شدید باشد ممکن است نیاز به عمل جراحی پیدا شود. در این اعمال جراحی معمولاً با سفت کردن قسمتی از تاندون های حمایت کننده کشکک و یا با شل کردن تعدادی دیگر سعی میشود مسیر حرکت تاندون در شیار به حالت طبیعی نزدیک شود.
